Dates et heures vols départ et arrivée

Compagnie AIR BERLIN

Départ: le lundi 23 mars 2009
de Sarrebrück à 11h 45
Via Palma 13h45-14h50
Arrivée à Séville à 16h20

Retour: le mardi 31 mars 2009
Départ de Séville à 17H10
Via Palma 18H35-20H15
Arrivée Sarrebrück à 22H20

Fiche renseignements / autorisation à remplir

Echange Séville du 4 au 12 février 2010

NOM et Prénom de l’élève……………………………………………
Nom de la mère si différent……………………………......................
Date de naissance……………………… à ………………
âge :……..
Adresse des parents………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
Téléphone fixe………………………………………………………....
Téléphone portable……………………………………………………
Téléphone portable de l’élève……………………………………….
N° de sécurité sociale du représentant légal……………………...
caisse………………………….. de……………………………….........
N° de sécurité sociale de l’élève…………………………………….
caisse………………………….. de ……………………………………

Votre assurance en responsabilité civile pour dommages
causés à autrui (joindre l’attestation)

• n° de l’attestation ou du contrat………………………………………
• compagnie, nom et adresse…………………………………………...
• n° de téléphone…………………………………………………………..

Renseignements médicaux (chaque détail peut être important)
Groupe sanguin…… date du dernier vaccin antitétanique………
Contre indications :……………………………………………………...
L’enfant suit-il un traitement ?………. Si oui, lequel ?……………...
L’enfant souffre t- il d’une allergie particulière ?……………………
Suit- il un régime alimentaire particulier ?……………………………
Un problème ou un souci particulier à me signaler ?.......................
IMPORTANT : Autorisation en cas d’urgence médicale (d’intervention ou d’hospitalisation)

Je, soussigné(e) …………………………………… autorise la
personne responsable du voyage à prendre toutes les mesures
qui s’imposent en cas d’urgence.
Je dégage sa responsabilité et atteste que mon enfant est couvert
par une assurance accident souscrite dans le cadre de son
établissement scolaire ou à titre privé.

Fait à …………………….le……………………………
Signature obligatoire du responsable légal précédée de la mention manuscrite
“BON POUR AUTORISATION”

Les autres pièces nécessaires

1. Accord pour le droit à l'image signé.
www.ac-nancy-metz.fr/Information/demandes1.htm

2. La carte européenne d'assurance maladie
Nominative et individuelle - même les enfants doivent posséder la leur -, la carte européenne d'assurance maladie atteste de vos droits à l'Assurance Maladie et permet la prise en charge de vos soins en Europe.
¡Notre carte vitale française ne convient pas!
Pour obtenir votre carte, adressez-vous à votre caisse d'Assurance Maladie ou à votre mutuelle. Vous n'avez aucun document à fournir. Votre carte est valable un an.

4. Un relevé d’identité bancaire (certains me l’ont déjà remis)

3. Une copie de votre carte d’identité ou de votre passeport valide !