Fiche renseignements / autorisation à remplir

Echange Séville du 4 au 12 février 2010

NOM et Prénom de l’élève……………………………………………
Nom de la mère si différent……………………………......................
Date de naissance……………………… à ………………
âge :……..
Adresse des parents………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
Téléphone fixe………………………………………………………....
Téléphone portable……………………………………………………
Téléphone portable de l’élève……………………………………….
N° de sécurité sociale du représentant légal……………………...
caisse………………………….. de……………………………….........
N° de sécurité sociale de l’élève…………………………………….
caisse………………………….. de ……………………………………

Votre assurance en responsabilité civile pour dommages
causés à autrui (joindre l’attestation)

• n° de l’attestation ou du contrat………………………………………
• compagnie, nom et adresse…………………………………………...
• n° de téléphone…………………………………………………………..

Renseignements médicaux (chaque détail peut être important)
Groupe sanguin…… date du dernier vaccin antitétanique………
Contre indications :……………………………………………………...
L’enfant suit-il un traitement ?………. Si oui, lequel ?……………...
L’enfant souffre t- il d’une allergie particulière ?……………………
Suit- il un régime alimentaire particulier ?……………………………
Un problème ou un souci particulier à me signaler ?.......................
IMPORTANT : Autorisation en cas d’urgence médicale (d’intervention ou d’hospitalisation)

Je, soussigné(e) …………………………………… autorise la
personne responsable du voyage à prendre toutes les mesures
qui s’imposent en cas d’urgence.
Je dégage sa responsabilité et atteste que mon enfant est couvert
par une assurance accident souscrite dans le cadre de son
établissement scolaire ou à titre privé.

Fait à …………………….le……………………………
Signature obligatoire du responsable légal précédée de la mention manuscrite
“BON POUR AUTORISATION”